Inschrijven

Toggle menu

Home
Over ons
Zorgaanbod
- Samenwerkingen
Veelgestelde vragen
Contact
- Contact
- Klachtenregeling
Inschrijven

Home > Contact > Inschrijven

Het is mogelijk om je in te schrijven bij onze huisartsenpraktijk. Dat kan door onderstaand formulier in te vullen en te verzenden.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Burger Service Nummer (BSN) *

Burgerlijke staat *

Gehuwd
Ongehuwd

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Zorgverzekeraar *

Zorgverzekeringsnummer *

Naam en plaats van vorige huisarts *

Wilt u uw dossier openzetten voor andere zorgverleners op het landelijk schakelpunt? *

Ja
Nee

Voor meer informatie ga naar volgjezorg.nl

Geeft u toestemming voor het opvragen van u dossier bij huidige huisarts? *

Ja
Nee

Ik geef toestemming voor aanmelden bij het patiëntenportaal *

Ja
Nee

Alleen voor patiënten van 16+jaar. Voor meer informatie ga naar uwzorgonline.nl

Andere informatie of opmerkingen

Ik ga akkoord met de privacy voorwaarden van De Groenzoom Huisartsen

Andere gezindsleden aanmelden *

Ja
Nee

Aantal gezinsleden *

Naam gezinslid 1 *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum gezinslid 1

Burger Service Nummer (BSN) gezinslid 1 *

E-mail gezindslid 1

Telefoonnummer gezinslid 1

Naam gezinslid 2 *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum gezinslid 2 *

Burger Service Nummer (BSN) gezinslid 2 *

E-mail gezindslid 2

Telefoonnummer gezinslid 2

Naam gezinslid 3 *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum gezinslid 3 *

Burger Service Nummer (BSN) gezinslid 3 *

E-mail gezindslid 3

Telefoonnummer gezinslid 3

Naam gezinslid 4 *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum gezinslid 4 *

Burger Service Nummer (BSN) gezinslid 4 *

E-mail gezindslid 4

Telefoonnummer gezinslid 4

Bij meer dan 4 gezinsleden stuur graag alle gegevens per mail naar info@huisartsgroenzoom.nl